Hammaskartan ja hammasröntgenkuvien tulkintaa ja hampaiden poistoindikaatiot

Laadukkaat hammasröntgenkuvat yhdessä suun ja hampaiden tarkastuksen kanssa ovat pohja diagnosoinnille ja hoitosuunnitelmalle. Molempia tutkimuksia tarvitaan, kumpikaan ei korvaa toista. Hammastarkastuksen ja röntgenkuvien tulokset kirjataan hammaskarttaan.

Hammaskarttoja on monenlaisia, niissä voi olla kuvattu hampaat kerran tai moneen kertaan eri puolilta. Hampaiden kohdalla voi olla laatikko tai laatikoita merkintöjä varten tai merkinnät tehdään käsin kuvan viereen. Yhdestä hampaasta voidaan tehdä merkintöjä eri puolilta tai sitten kirjataan vaan huonoin lukema ja sen sijainti. Omistajan ei tarvitse ymmärtää hammaskartasta muuta kuin se, että se sisältää tärkeää tietoa lemmikin suun ja hampaiden tilasta ja hampaisiin perehtyneet eläinlääkärit osaavat nämä tiedot tulkita ja niiden perusteella tehdä hoitosuunnitelman. Mikäli minkäänlaista hammaskarttaa ei ole tehty, ei rahoilleen ole saanut vastinetta ja hoito voi viivästyä aiheuttaen kipua ja pahentaen tulehdusta ja muiden hampaiden ennustetta. Ja tässä on tunnustuksen paikka: minäkään en tehnyt hammaskivenpoistoon tulleille potilailleni mitään hammaskarttaa ennen jatko-opintoja vuonna 2011, en sellaisesta tiennytkään enkä olisi osannut hampaita arvioidakkaan - tämä sama tiedon puute saattaa olla siis muillakin asiaan perehtymättömillä eläinlääkäreillä, vaikka muuten huippu ammattilaisia olisivatkin. 

Merkinnöistä itse tykkään merkitä ientaskun syvyyden ja kirjata mahdolliset muut huomiot. Eli parhaimmillaan hampaan kohdalla olisi vain yksi numero ja mahdollisesti numeron sijaintitieto, eikä muuta. Silloin ei kukaan vahingossa säikähdä "liiasta informaatiosta" ja homma pysyy yksinkertaisena. Pahimmillaan numeron lisäksi on F 1-3, TR 1-5, ONF, UCF, CCF, M1-3 tai muuta löpinää, koska tietenkin huomioitavat asiat pitää kirjata.

Ientasku: normaali ientasku ei kissalla ylitä 1 mm ja pienellä koiralla (toy/mini) 2 mm syvyyttä. Isommalle koiralle 3 mm ientasku voidaan hyväksyä ja joskus 4 mm esim. isoissa kulmahampaissa. Jos lukema ylittää normaalin, tarkoittaa se sitä, että jostain syystä ientasku on syventynyt joko ikenen liikakasvun (tulehdus) tai vajaavaisesti puhjenneen hampaan tai kudostuhon (tulehdus) vuoksi. Tutkimusten mukaan 5 mm syvästä ientaskusta alkaa olla jo hankala tai mahdoton puhdistaa sinne kertyvää likaa joten aletaan puhua "aikapommista" ja tilanteen mukaan harkita hampaan poistotarvetta. Tietenkin kissalla jo yli 2 mm on tuplasti sallitun ja poistoja harkitaan aiemmin. 

Sijainti: hampaalla on monia pintoja, osa hampaasta on posken ja osa kitalaen puolella. Sitten on "etu- ja takapinta". Näille on omat nimitykset. Mesiaalinen tai mesiaalisesti tarkoittaa sitä pintaa, joka on kohti etuhampaiden keskilinjaa ja distaalinen päinvastoin, etuhampaiden keskilinjasta poispäin eli "taaksepäin". Bukkaalinen on sitten posken puolella ja palatinaalinen kitalaen puolella, linguaalinen on kielen puolella. Huulien puolella erotetaan joskus posken puolella olevasta sanalla labiaalinen, etuhampaiden alueella huulien puolella. Sitten itse hampaalla on vielä koronaalinen ja apikaalinen, koronaalisen tarkoittaessa kruunun puolta ja apikaalisen juuren puolta. Hammaskartassa merkintä 3 mesial tarkoittaisi siis sitä, että syvimmillään ientasku on 3 mm mesiaalisesti eli sillä reunalla, joka on "eteenpäin" kohti etuhampaiden keskikohtaa. Sitten jos ientaskussa on jotain huomautettavaa, esim ikenen liikakasvu (H niinkuin hyperplasia) tai ikenen vetäytyminen (GR niinkuin gingival recession) se merkitään myös.

Puuttuvat ja poistettavat hampaat on merkittävä, samoin ainakin hammassyöpymä (TR eli tooth resrption) ja furka (eli monijuurisen hampaan juurien haarautumiskohdan luukato) sekä mahdollinen murtuma. Osa hammaseläinlääkäreistän tykkää merkitä myös ientulehduksen, hammaskiven ja liikkuvuuden. Minä en tykkää kirjata erikseen ientulehdusta, koska käytännössä jokaisella on ientulehdus. Kirjaan sitten ylös, jos ikenet olisivatkin priimaa. 

Hammaskiven määrä on olennaista silloin, kun sitä kertyy epätasaisesti, esimerkiksi toiselle puolelle enemmän kuin toiselle. Se voi tarkoittaa sitä, että eläin varoo puremasta kipeällä puolella ja sinne kertyy siksi enemmän hammaskiveä. Minä tykkään mainita tämän hoito-ohjeeseen jos hammaskiveä on epätasaisesti. Liikkuvuuteen suhtaudun itse joko tai -tyylillä enkä juuri arvioi minimaalista liikkuvuutta. Osa hampaista ei heilu yhtään ja esim etuhampaissa ja pienemmissä yläposkihampissa lievä liikkuvuus sallitaan. 

Liikkuvuus on epänormaalia jos se on yli 1 mm mihin suuntaan tahansa. Minä kirjaan sen vasta silloin.

Tässä on listattu syitä hampaan poistolle:

- 50% tai yli kiinnityskudostuho 

- juuripaise- sisältä kuollut hammas

- furka 3 eli luukato juurien haarautumiskohdan alueella siten, että koettimella pääsee juurien välistä toiselle puolelle

- yli 1 mm liikkuvuus

- yli 5 mm ientasku yleensä (kissalla yli 2 mm yleensä)

- TR eli hammassyöpymä

- ytimeen ulottuva murtuma (ellei juurihoideta)

- traumaa aiheuttava purentavika (ellei hoideta oikomalla)

Ja tässä vielä lyhennyksiä selityksineen listattuna hammaskarttaan liittyen:

Parodontiitti

• PD1 ei luukatoa, PD2 alle 25% luukato, PD3 luukato 25-50 %, PD4 yli 50% luukato (joskus PD tarkoittaa pocket depth eli ientaskun syvyys, silloin merkintä on mm:ssä). Parodontiitin laajuuden arviointiin on ientaskujen mittauksen lisäksi arvioitava hammasröntgenkuvat.

Furka

• F1 alle 50%, F2 yli 50%, F3 läpi juurien haarautumiskohdasta, luukato on edennyt juurien haarautumiskohdassa.

Mobility eli liikkuvuus

• M1 alle 1 mm liikkuvuus, M2 noin 1 mm liikkuvuus, M3 vakava, yli 1 mm liikkuvuus. Hammas voi liikkua kiinnityskudostuhon vuoksi, juurimurtuman tai kasvaimen vuoksi.

Gingivitis eli ientulehdus

• GI 0 ei ientulehdusta, GI1 lievä ientulehdus ikenen rajalla, GI2 kohtalainen ientulehdus, vuotaa verta mitattaessa, GI3 vakava ientulehdus, turpeat, punakat ja vuotavat spontaanisti.

Calculus eli hammaskivi

• C0 ei hammaskiveä, C1 hieman hammaskiveä, C2 kohtalaisesti hammaskiveä, C3 runsaasti hammaskiveä

Enamel eli kiille

• AB Abrasion eli kuluma esim. kivien pureskelusta 

• AT Attrition eli kuluma siksi, että hampaat hankaavat toisiinsa

• CA Caries eli "reikä", harvinen koiralla, kissalla ei todeta

• E/D Enamel defect, pistemäinen kiillevaurio

• E/H Enamel hypoplasia eli kiilteen heikkous (laajempi)

• E/HM Enamel hypomineralization eli kiilteen heikkous (laajempi)

Malocclusion eli purentavika (AVDC luokittelu)

MAL1 on normaali, MAL2 yläleuka on alaleukaa pidempi ja MAL3 alaleuka on yläleukaa pidempi.

• MAL1/BV Buccoversion -väliposkihammas tai poskihammas joka kääntyy posken suuntaan

• MAL1/DV Distoversion -hammas joka kääntyy "taaksepäin"

• MAL1/LABV Labioversion -etu- tai kulmahammas joka kääntyy kohti huulia

• MAL1/LV Linguoversion - hammas joka kääntyy kohti kieltä 

• MAL1/MV Mesioversion - hammas joka kääntyy"eteenpäin", ns. sapelihammas 

• MAL1/PV Palatoversion - hammas joka kääntyy kohti kitalakea 

Fracture eli murtuma

• T/FX/EI Enamel infraction eli särö kiilteessä (mikroskooppinen särö mutta näkyy viivana)

• T/FX/EF Enamel fracture eli kiillemurtuma

• T/FX/UCF ei-komplisoitunut kruunumurtuma (ydin suojassa)

• T/FX/CCF kompisoitunut kruunumurtuma (ydin paljaana)

• T/FX/UCRF ei-komplisoitunut kruunu-juuri-murtuma 

• T/FX/CCRF komplisoitu kruunu-juuri murtuma 

• T/FX/RF Root fracture eli juurimurtuma

Resorption eli syöpymä

• TR1 Stage 1 syöpymävaurio vain kiilteen läpi

• TR2 Stage 2 kiilteen ja hammasluun läpi

• TR3 Stage 3 syöpymä ulottaa ytimeen

• TR4 Stage 4 suurin osa hammasta syöpynyt

• TR5 Stage 5 syöpymä on valmis, hammas on hävinnyt

Muuta

• DT deciduous tooth: maitohammas

• DTC Dentigerous cyst: puhkemattoman hampaan muodostama kysta

• CWD Crowding: "ruuhkaa" ahdas hammasväli

• GE Gingival enlargement: ikenen suurentuma

• GH Gingival hyperplasia: ikenen liikakasvu

• GM Gingival mass: ikenen massa

• MN/FX Mandibular fracture: alaleuan murtuma

• MX/FX Maxillary fracture: yläleuan murtuma

• ONF Oronasal fistula: yhteys suu- ja nenäontelon välillä auki

• OM Oral mass: massa suun alueella

• ROT Rotated tooth: kiertynyt hammas

• RR Internal resorption: hampaan sisäinen syöpymämuutos

• RRT Retained root tip: juurenpää (jäänyt)

• RTR Retained tooth root: juuri (jäänyt)

• SI Intrinsic staining: hampaan sisäinen värjäytymä

• TR Tooth resorption: hammassyöpymä

• T/NV Non-vital tooth: kuollut hammas

• T/PE Pulp exposure: ydin esillä

• T/SN Supernumerary tooth: ylimääräinen hammas

Hammasröntgenkuvat

- Hammasröntgenkuvat ovat ehdottoman välttämättömät, jos halutaan tietää suun ja hampaiden tilanne. Ne ovat ainoa keino arvioida hampaan ydintä, juuria ja ympäröivää luuta.

- Moni kipua aiheuttava asia hampaissa ei näy päällepäin mutta jos eläin osaisi puhua, se kertoisi, että nyt kuule juilii häijysti tuolla suussa.

- Meidän ihmisten on helppo ymmärtää, että verikokeita tarvitaan sisäelinten arvioimiseen ja röntgenkuvia luiden arvioimiseen, mutta jostain syystä hammasröntgenkuvia pidetään tai on ainakin pidetty paljon vähäpätöisempinä.

- Esim. juuren murtuma, hampaan kuolema, hammassyöpymä, juuripaise, puhkeamaton hammas eivät näy ilman hammasröntgenkuvia.

- Hammasröntgenkuvia ei voi ottaa normaalilla röntgenlaitteella vaan suuhun pitää olla omat kasetit / filmit ja liikuteltava röntgenputki, kehityslaite ja tietokoneohjelma. Kertakustannus on noin luokkaa 15 000 euroa, filmejä ja niiden suojia on ostettava uusia tasaiseen tahtiin, olisko ehkä 300 - 500 euroa / vuodessa. Ja aluksi kuvaamisessa kestää and time is money. Nämä seikat vähentävät eläinlääkärien intoa hankkia hammasröntgen, elleivät he ymmärrä sen arvoa.

- Ensimmäisiä hammasröntgenkuvia suositellaan otettavan 1 - 3 vuoden iässä ja sen jälkeen 1 - 2 v välein. Etenkin lyhyempikuonoisilla alapurentaisilla koirilla tavataan useammin puhkeamattomia hampaita (ala P1) jotka voivat aiheuttaa ongelman, siksi jo 1 v iässä olisi hyvä kartoittaa suun tilanne.

- Kuvat on syytä ottaa aina, jos hampaita on poikkeava määrä, hammasvälit ovat ahtaita, hammas heiluu, on kulunut / murtunut / lohjennut / värjääntynyt, epäillään hammassyöpymää, parodontiittia, muutoksia ikenessä, massaa tai hengitys haisee pahalle. 

 - Hammasröntgenkuvista arvioidaan hampaiden lukumäärä eli pidetään ns. nimenhuuto, onko kaikki hampaat paikalla vai onko joku hammas piilossa ja näkyy vain röntgenkuvassa. Arvioidaan myös hampaiden ja juurien koko, muoto, juurien lukumäärä, mahdolliset ahtaat hammasvälit, hampaita ympäröivä alue ja perusanatomia. Hampaista on arvioitava niiden kehitysvaihe, onko siinä jotain poikkeavaa esim. jonkun hampaan kohdalla, joka voisi viitata ytimen kuolemaan. Mahdolliset juuripaiseet on havaittava kuten myös kiinnityskudoksen tuhoutuminen parodontiitin vuoksi. 

- Hampaan näkyvä osa on kruunu ja sen juuret ovat luun sisällä. Kruunua ympäröivä kiille voidaan nähdä röntgenkuvassa mutta juuria ympäröivä "sementti" ei näy kuvissa. Myöskään parodontaaliligamentit eivät näy, mutta rako, jossa ne sijaitsevat on havaittavissa juuren ja luun välissä. Juurien pitäisi olla ehjät ja erottua luusta siistillä viivalla ja luun pitäisi yltää kruunun kiilteen ja juurien "sementin" väliseen kohtaan (CEJ eli cemento enamel junction). Juurien päässä ei saa olla poikkeavaa harventumaa luussa, joka kielisi juuripaiseesta. Hampaan sisällä oleva ydin näkyy harvempana alueena ja sen kuuluisi olla samaa paria muiden hampaiden kesken ja ikään nähden sopivan kapea tai laaja. 

On muistettava, että hammasröntgenkuva on kaksiulotteinen kuva kolmiulotteisesta kohteesta, kuvaan vaikuttaa kohteen, filmin ja röntgenputken asento, valotus ja kehitys. Joskus filmissä voi olla naarmuja tai kuonokarvoissa kiviä. Jos filmi on väärinpäin kuvassa, saadaan kohteesta peilikuva. Eri hampaat saadaan kuvaan eritavalla ja esimerkiksi alaetuhampaiden luona saattaa valheellisesti näkyä merkittävää luukatoa. Anatomiset rakenteet kuten kanavat luussa voivat myös saada outoja harventumia kuviin. Röntgenlöydökset on arvioitava kliinisten löydösten kanssa ennen diagnoosin ja hoitosuunnitelman tekemistä.